טופס הצהרת בריאות ופרטים אישיים למבקש להתאמן בקרב מגע

A problem was detected in the following Form. Submitting it could result in errors. Please contact the site administrator.

פרטים אישיים

חלק א' – שאלון רפואי

האמור מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות, אך הוא מיועד לכל המינים

  • אם התשובה על אחת או יותר מהשאלות שבחלק א לטופס היא חיובית הינך נדרש להמציא, לאחראי על החוג גם תעודה רפואית מרופא, לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך באימוני קרב מגע; תתקבל תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה.
  • בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, ו/או במצב הרפואי של ילדך, לרבות נפילות/פציעות יש לעדכן את המדריך ובמידת הצורך להתייעץ עם רופא לגבי המשך הפעילות באימוני קרב מגע.

חובה לענות על כל השאלות במלואן:

האם אתה חש כאבים בחזה:
האם במהלך השנה החולפת:
סמן לא – אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל פעילות נמרצת)
האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת אסתמה ולכן בשלושה חודשים האחרונים:
האם אחד מקרובי משפחה מדרגה ראשונה (סבא, סבתא, אמא, אבא, אח, אחות, ילד, ילדה) נפטר מ:
(לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אשה)

חלק ב' - הצהרה

אני החתום מטה, אני מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה וסימנתי "לא" בכל התשובות לשאלות. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי ו/או מצב ילדי (ככל והחתימה היא עבור ילד מתחת לגיל 18) בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון זה. ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.

** התועלת הבריאותית של פעילות גופנית סדירה וברורה; חשוב שיותר אנשים יהיו פעילים כל ימות השבוע; פעילות גופני מאד בטוחה לרוב האנשים; השאלון הזה יבהיר לך באלו מקרים עליך להתייעץ עם רופא ולהביא אישור רפואי עדכני בכל שנה על מנת שתוכל להשתתף בחוג קרב מגע.
** חשוב להדגיש, מומלץ לבצע פעילות גופנית לאחר קבלת ההדרכה ובאופן מדורג, במיוחד אם אתה מעל גיל 45 ובכוונתך לבצע פעילות בעצימות גבוה ואינך רגיל לעשות זאת.

מתאמן שלא מלאו לו 18 שנה יצרף להצהרת הבריאות או לתעודה הרפואית, לפי העניין, את ההסכמה מטה, חתומה בידי אחד מהוריו.

אני מסכים כי :

יתאמן בחוג קרב מגע.

18 במאי 2022 12:12
דילוג לתוכן